TEKRARLAYAN GEBELIK KAYIPLARI

15-44 yas arasındaki kadınlarda teshis edilen gebeliklerin %15’i spontan düşükle sonuclanır. Bu kadinlarin %3-4’unde 20. Haftadan once ya da 500 gramin altinda ardı ardına meydana gelmis ‘’gebelik kaybı’’ seklinde tanımlanan tekrarlayan gebelik kaybi gerceklesir. Sıkılığı %0.5-1 arasında gerçekleşir.

Normal populasyonda gebelik kaybi riski ilk gebelikte %15-20 iken birspontan dusuk sonrasinda %40 ‘a yukselir fakat sonrasinda bir daha yukselmez.

Kendiliginden dusuk olumsa prevalansi anne yasinin yukselmesi ile birlikte yukselir.Risk 35 yasinda hizla artmaya baslar.40 yasinda kendiliginden dusuk riski 20 yasindakinin iki katidir.

Tekrarlayan gebelik kayiplarinin kokeninde yatan nedenler

1-Genetik

2-Anatomik

3-Endokrin

4-infeksiyon

5-Cevresel

6-Immunolojik

GENETİK NEDENLER

Tekrarlayan gebelik kayiplarin %3 siklikta genetik nedenler sorumlu tutulmaktadir.Genel kural olarak gebelik kayiplari ne kadar erken donemde olusursa kromozomal kaynakli olma olasiligi o kadar fazladir.Ilk uc ay dusuklerinin %70’i ikinci uc ay gebelik kayiplarinin %30’u ve olu dogumlarin %3’unde anormal kromozom sayilari vardir.Tekrarlayan anormal karyotipli dusukleri olan hastalara onerilecek herhangibir tedavi olmamasina ragmen en azindan gebelik kaybinin sebebi hakkinda bilgilendirilebilirler.

Tekrarlayan gebelik kaybı yasayan hastalarda bulunabilecek diger kromozom anomalileri arasinda inversiyon ve delesyonlar bulunur.Ciftin anomalili dogum veya olu dogum hikayesi varsa kromozom anomalisi bulunma ihtimali daha da yuksektir.Yine kardeslerinde anomalili dogum veya olu dogum hikayesi olan ana babalarin da kromozom anomalisine sahip olma riski %10’dur.Bu nedenlerle tekrarlayan gebelik kaybi olan vakalari arastiriken aile oykusu onemlidir.

Tekrarlayan gebelik kayiplarinda genetik bir neden varligini anlamak icin karyotip analizi yapmak gerekir. Ancak genetik kusurlari hepsi karyotip analizi ile belirlenemez.Ozellikle Mendelian kusurlari icerentek gen mutasyonlari ya da poligenik mutasyonlar ancak gelisen DNA teknolojisi ve molekuler teknikler kullanarak saptanabilir.Myotonik distrofi,Tip 2 osteogenesis imperfekta Ehler-danlos ve marfan sendromu bunlara ornek olusturur.

Herseye ragmen tekrarlayan gebelik kayiplari sikayeti ile gelen cifte oncelikle karyotip analizi onertilmelidir.Karyotip analizinde kusur tespit edilen vakalarda ‘daha onceden anomalili bebek doguranlarda daha onceden yapilan dusukte sitogenetik analizde ozellikle yapisal kromozomal anomali tesbit edilenlerde yeni bir gebelik meydana geldiginde prenatal tani onerilmelidir.

ANATOMİK NEDENLER

Tekrarlayan gebelik kayiplarinin nedenleri arasinda yaklasik %12-15 oraninda anatomik anormallikler sorumludur.Bu patolojiler;

1-Serviks (rahim agzi) yetmezligi

2-Uterus (rahim) anomalileri

3-Leiomyomlar

4-Rahim ici yapisikliklar(intrauterin adezyonlar

Serviks Yetmezligi

Gebeligin Ikinci uc ayinda aniden agrisiz tekraralayan dusuklerinin en sik sebebi serviks yetmezligidir.Rahim agzindan 8 nolu hegar bujisinin gecebilmesi ,histerosalpingografide konik manzara saptanmasi, ve ultrasonografide servikal kanal acikliginin saptanmasi ile tani konulur.Onerilen tedavi yontemi SERKLAJ (cesitli usullerle rahim agzini dikerek mevcut acikligin kapatilmasi ) operasyonudur.Bu yontemlerde basari orani %75-90 arasinda degismektedir.Serklajin yanisira bazen tokolitik (rahim kasilmalarini engelleyici) tedavi antibiyoterapiler deonerilebilmektedir.

Uterus malformasyonlari

Tekrarlayan gebelik kayiplarinin diger anatomik nedeni rahimin dogumsal yapi ve sekil bozuklukaridir.Bu bozukluklarin taninabilmesi icin histerosalpingografi (ilacli rahim ic boslugunu ve tup gecisini goruntuleyebilmeye yarayan rontgen filmi) ultrasonografi histeroskopi ve laparoskopi gibi tani yontemlerinden yararlanilir.

Mullerian defektler de denilen bu tip anomalilerin her tipinde gebelik kayip riski yuksektir.En sik olarak gorulen uterus septus (rahin ici bolme varligi)ilk uc ay gebeliginde %70 kendiliginden dusuk riski vardir.Bu anomali histeroskopi ile var olan septumun (bolme) rezeksiyonu ile dusuk riski %12’lere dusurulebilmistir.Uncornuat ve didelphisuterus anomalilerinde koruyucu serklaj (dikis ) operasyonu onerilir.Bicornuat uterus icin metroplasti operasyonu onerilir.

Leiomyomlar

Rahimin leiomyomlari cok cesitlidir Gebelik kayiplarina neden olabilirler.Myomun buyuklugunden ziyade rahimde yerlestigi yer en onemli faktordur.Ozellikle mukoza altina yerlesimli (submukoz) myomlar gebelik kayiplarina yol acarlar.

Tanisinda histerosalpingografi, ultrasonografi,tomografi , magnetik rezonans, laparoskopi ve histeroskopi ile konulabilir.Ozellikle endometrium distansiyonuna neden olan submukoz myomlar 1-5-2cm bile olsalarcerrahi mudahale gerektirebilir.

Uterin Adezyonlar

Intrauterin adezyonlar (Asherman sendromu)oligo-amenore kisirlik veya spontan abortuslara sebeb olabilir.Adezyonlar dogum veya dusuk sonrasi yapilan derin uterus kuretajlari sorasinda myomektomi gibi intrauterin cerrahiler sonrasinda veya endometrit sonrasinda gelisebilir.Yogun damardan yoksun olan adezyonlar (yapisikliklar) dollenme urununun rahimin endometrium tabakasinda olan yuvalanma yapisma surecine engel olur.Tedavide histeroskopi ile adezyonlar acilabilmekte yerlestirilen rahim ici araclarla tekrar yapisma engellenebilmektedir. Bu islemlerin arkasindan endometriumun tekrar rejenerasyonuna yardimci olmak icin hormonal destek verilmektedir.

ENDOKRIN NEDENLER

En sik suclanan neden luteal faz defektleridir.Lutal faz defektlerine (LFD) NORMAL DOGURGAN KISILERIN %6.6 sinda kisir vakalarin %3-20 ‘sinde Tekrarlayan gebelik kayiplarinda ise %23-60 siklikla rastlanilmaktadir.

LFD tanisinda onerilen yontemler bazal beden isisinin takibi, seri progesteron olcumleri, ve endometrial biyopsidir.Bazal beden isisi takibinin hassasiyeti dusuktur.En belirleyici tani yontemi olasi adetten iki gun once alinan endometrium ornegi LTD tanisinda en onemli kriterdir.Tedavide klomifen sitrat ve progesteron onerilmektedir.

INFEKSIYOZ NEDENLER

Infeksiyoz nedenlerin tekrarlayan gebelik kayiplarindaki rolleri tartismalidir.Herhangibir mikroorganizma ile TGK ile iliskilendirebilmek icin o mikroorganizmayi plasentada ,fetusda ve annede tespit etmek gerekir.Bugun icin enfeksiyon ajanlarinin herhangibirinin tekraralayan gebelik kayiplari ile iliskili oldugu henuz kesin olarak ispatlanmis degildir.Cogunlukla suclanan Chlamidya Úreaplasma,ve Mycoplasmanin TGK icin bir etken degil belki de henuz tesbit edilememis bir faktorun markeri olabilecegi bildirilmektedir.

HIV haric hemen hemen her infeksiyoz ajan tekrarlayan gebelik kayiplarindan sorumlu tutulmustur.Ancak bu konuda yapilan geriye yonelik calismalar bulunmamaktadir.Hakkinda tek on veri

ler bulunan mikroorganizma Ureaplasma urealyticumdur.Ureaplasma uraliticum endometriti geciren kadinlarda dusuk potansiyeli yuksektir.Endometrial kolturlerinde uraplasma pozitif olan kadinlara esleri ile beraber doksisiklin tedavisi verilmelidir.

IMMUNOLOJIK NEDENLER

Tekrarlayan gebelik kayiplarinda immunolojil faktorlerin etki mekanizmasi oldukca karisiktir.

Otoimmun Neden

Otoimmunitenin meydana gelmesi ile gebelik kayipllarina neden olan ilk otoantikorlar Sistemik lupus eritematosuslu SLE hastalarda gosterilmistir.Bu otoantikorlar fosfolipid grubu otoantikorlar olup normal populasyonda %0.3-2.2 siklikta rastlanmaktadir.3cesit antifosfolipid antikoru belirlenmistir.Bunlar Lupus antikoagulant LA, antikardiolipin antikor(AcL),ve sifilis icin hatali pozitif serolojik test (BFP-STS) antikorlaridir.Bu antikorlar arteial-venoz tromboz,trombositopeni,tekrarlayan gebelik kayiplari , in uterin fetal olumler preeklampsi,ve intrauterin gelimse geriligi cesitli klinik kondisyonlarda ortaya cikabilir.Bu takdirde tabloya antifosfolipid sendrom adi verilir.Bircok prospektif calisma tedavi edilmemis aPSli olgularda gebelik kayiplarinin %90’a ulastigini bildirmektedirler.Fetal kayip oranlarinin %10-48’de LA,%111-42’ de Acl saptanmistir.Bu antikorlar cesitli testlerle saptanir. LA icin yaygin olarak kullanilan test aPTT olup ,test süresinde uzama saptandfigi takdirde ek testlerle bu bulgu onaylanmalidir.

Tedavide ayrica bir kullanım engeli yoksa düşük doz aspirin (75 mg /gun) onerilir.Tedaviye gebeligin saptanmasi ile baslanir.Heparin ise (15000-20000u/gun)ayri bir tedavi secenegidir.Kortikosteroid kullanimini onerenler var ise de ozellikle ostrojenik etkisi ile preeklampsi ve intrauterin gelimse geriligi gibi anne ve bebek uzerine yan etkilerinin sikligindan oturu kullanimi kisitlanmistir.Yuksek doz iv immunglobulin tedavisi ise henuz arastirma asamasindadir.

ÇEVRESEL ETKENLER

Abortus nedeni olabilecek en onemli cevresel etkenler teratojen maddeler ve iyonizan radyasyondur.Bu etkenler dolayisiyla fetal olum iki sekilde meydana gelir.Direkt olarak fetotoksik etki ile , ya da meydana gelebilecek bir genetik mutasyon sonucu anormal genotipe bagli olum olusur.

Antimetabolitlerin (ornegin metotreksat) kucuk dozlari bile dusuge yol acabilir.

Sigara ve alkol ilk uc ay gebeliginde dusuk riskini arttirir.Sigara anne yasi ve alkolden bagimsiz olarak oploid gebelik kaybi hizini arttirir.Gunde 1 paket sigara icen ve gunde 1 kez alkol alan bir kadinin huc sigara ve alkol almayan bir kadina gore 4 kat artmis dusuk riski vardir.

Isyerlerinde maruz kalinan cesitli ajanlarin spontan abortus riskini arttirdigi gozlenmistir.Bunlar arasinda anestezik gazlar, arsenik, anilin ,benzen,etilenoksit ,formaldehit,ve kursun bulunur.Kuru temizleme ve camasihanelerde bulunan tetrakloretilenin dusuk riskini 3 kattan fazla arttirdigi gosterilmistir.

Kadinlar gebelik kayiplarini siklikla dusme veya karin bolgesine gelmis bir darbe gibi travmalara baglarlar oysa fetuslar anneyle aralarindaki yapilar ve amniotik sivi sayesinde dis travmalardan cok iyi korunurlar.

Gerek sozu gecen ajanlar ,gerekse ionizan radyasyon ve maruz kalinan diger etkenler her ne kadar abortus yaptirici etkileri varsa da uzun sureli ve tekrarlayici sekilde ,ardisira maruz kalinmadikca hicbiri tekrarlayan gebelik kaybi nedeni degildir.

Tekrarlayan gebelik kayıplarında değerlendirme

Tekrarlayan gebelik yasayan ciftlere degerlendirme acisindan sutestlerin yapilmasi uygundur:

*Eslerin her ikisine karyotip tayini

*Abortus materyalinin karyotip tayini

*Endometrial biopsi Endometrial ornekten urealiticum kulturu

*Histerosalpingografi ve/veya histeroskopi

*Flouresan antinuklear antikorlar

*Antifosfolipid antikorlar

*Lupus antikoagulani

*Antikardiolipin antikor

Bu testler genellikle ard arda 3 spontan düşükten sonra veya kadın 35 yasin uzerinde ise 2 abortustan sonra yapilir.

Tekrarlayan gebelik kayiplari olan hastalar yeni gebeliklerinde ilk üç ayda haftalık takip yapılmalıdır. 8. Gebelik haftasinda kalp aktivasyonu var oldugu gosterilen hastalarin %3-5 spontan abortus riski vardir.

Op. Dr. Zehra ÇETİNKALE